Ihre Haut juckt! Dafür können Auslöser sein   Kontaktallergie Neue Kleidung? ja nein Neue Schuhe? ja nein Neues Waschmittel? ja nein Verwendung von Weichspüler? ja nein Neue Kosmetika, neues Parfum? ja nein Neues Duschgel, Bodylotion? ja nein Ubermäßiges Schwitzen? ja nein Hautkontakt mit Metall? (z. B. Gürtelschnalle, Schmuck, Uhr) ja nein Hautkontakt zu Leder? (z. B. barfuß in Schuhen) ja nein Sonnenallergie Sonnenbaden? ja nein Insektenstichallergie Insektenstich ? ja nein Nahrungsmittel- allergie Verzehr von abgelaufenen Lebensmitteln? ja nein Ungewohnter Genuß von speziellen Früchten? (z.B. Erdbeeren) ja nein Genuß von stark gewürzten Speisen? (z. B. Chilipfeffer, Paprika) ja nein Reagieren Sie auf Pollen allergisch und wissen Sie, dass es häufig Kreuzallergien mit Nahrungsmitteln gibt? ja nein Arzneimittelallergie Neues Medikament? ja nein Tierhaarallergie Tierkontakt? (z. B. Hund, Katze, Pferd) ja nein Kontakt mit Blumenerde? ja nein Kontakt mit Pflanzen, Blumen? ja nein Hausstaubmilben- allergie Teppichboden in der Wohnung? ja nein Regelmäßiger Wechsel von Bettwäsche? (max. alle 14 Tage) ja nein Unregelmäßiges Lüften? ja nein

Die Nase läuft! Sie niesen, schnupfen, die Nase juckt, Ihre Augen sind gerötet und geschwollen?
In weichen Monaten treten Ihre Beschwerden auf?
		Januar		Februar		März		Mai		Juni
		Juli		August		September		Oktober		Dezember
An welchem Ort waren Sie, als die Beschwerden auftraten?
Wie stark schätzen Sie Ihre Beschwerden ein?
1 mild		2	3	4	5	6	7	8	9	10 sehr stark

Haben Sie diese Beschwerden das erste Mal?	ja	nein
Leiden weitere Familienmitglieder unter Allergie?	ja	nein
Waren Sie im Freien, auf einer Wiese, im Wald?	ja	nein
Haben Sie sich in Räumen mit Klimaanlage aufgehalten? (z. B. Hotelzimmer)	ja	nein
Haben Sie "Birkenfeigen" als Zimmerpflanzen?	ja	nein
Waren Sie in Kontakt mit Blumenerde?	ja	nein
Haben Sie Honig oder scharf gewürzte Speisen gegessen?	ja	nein
Treten Ihre Beschwerden häufig morgens oder in der Nacht auf (Hausstaubmilben)?	ja	nein
Hatten Sie Kontakt zu einem Tier (Katze, Hund, Pferd, Vogel)?	ja	nein
Rauchen Sie?	ja	nein
Müssen Sie täglich Auto fahren oder Maschinen bedienen?	ja	nein